(夫妻双方去世)

兹证明我辖区居民 (性别 ，  年  月  日出生，已于 年 月 日因病去世)其配偶 (性别 ， 年 月 日出生，已于 年 月 日因病去世)的直系血亲共有以下 人：

           的父亲于 年 月 日去世。

            的母亲于 年 月 日去世。

            的父亲于 年 月 日去世。

            的母亲于 年 月 日去世。

子女：       ，身份证号码：              ，现住址：                        

子女：       ，身份证号码：              ，现住址 :                          

子女：        ，身份证号码：              ，现住址：                       

      、 夫妇系原配夫妻，    、        夫妇别无其他任何子女，所有子女中无残疾和丧失劳动能力的。

  以上情况属实，特此证明。

  证明单位(所在单位、所在居委会、办事处或辖区派出所盖章)

年   月   日