兹证明我辖区居民（村民）     　　　　　　　  身份证号　　　　　　　　　，于　　　　年　　　　月　　　日，在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　划地修建房屋　　　　层　　　　　平方米，未申请办理不动产登记。该房屋于　　年　　月　　日，被　　　　　　　　公司拆迁，现安置于　　　　　小区  　栋  　 单元  　 楼  　 号，安置面积     ㎡。上述陈述真实，若有虚假我愿承担法律责任   

                                               陈述人：

                                                           证明单位意见:   

                                                                            社区居民委员会（盖章）

                                                                      街道办事处（盖章） 

                                                       年     月     日